|
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY | ||||||||
|
Fotografia
|
1. Imię (imiona) i nazwisko Achtenowski Tomasz | |||||||
|
2. Imię ojca Joachim |
3. Imię matki Mariola | |||||||
|
4. Nazwisko rodowe matki | ||||||||
|
5. Data urodzenia 06-03-1976 |
6. Miejsce urodzenia Ustka | |||||||
|
7. Obywatelstwo Polskie |
8. Stan cywilny | |||||||
|
9. PESEL 76030606532 |
10. NIP 333-33-33-333 | |||||||
|
11. Adres zamieszkania | ||||||||
|
Ulica oś. Armii Krajowej |
Nr domu 120 |
Nr mieszkania 2 | ||||||
|
Kod 61-381 |
Miejscowość Poznań |
Kraj Polska | ||||||
|
12. Adres zameldowania | ||||||||
|
Ulica oś. Armii Krajowej |
Nr domu 120 |
Nr mieszkania 2 | ||||||
|
Kod 61-381 |
Miejscowość 4 |
Kraj | ||||||
|
13. Telefon wraz z numerem kierunkowym 52 875-75-23 |
14. Adres e-mail | |||||||
|
15. Wykształcenie - nazwa szkoły oraz rok ukończenia
| ||||||||
|
Zawód |
Specjalność |
Stopień |
Tytuł | |||||
|
16. Wykształcenie uzupełniające ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ | ||||||||
|
17. Kursy ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ | ||||||||
|
18. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia | ||||
|
Okres |
Nazwa i adres pracodawcy |
Stanowisko (funkcja; rodzaj wykonywanego zajęcia) | ||
|
Od |
Do | |||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
19. Znajomość języków obcych (słabo; średnio; biegle) ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ | ||||
|
20. Inne uprawnienia, umiejętności (np. prawo jazdy, obsługa komputera, itp.) ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ | ||||
|
21. Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia dzieci) | ||||
|
22. Osoba(y), którą(e) należy powiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon)..................................................................................................... ........................................................................................................................................................ | ||||
|
23. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. l, 5, 6, i 9 są zgodnie z dowodem osobistym seria ........................................... nr......................................……………………………. wydanym przez .....................................................................................………………… w.........................................................................................................................………… albo innym dowodem tożsamości data wydania dowodu osobistego ………………………………………………………. | ||||
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
|
19-06-2006, Warszawa |
| |
|
(miejscowość i data) |
(podpis osoby składającej wniosek) |